Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

  § 106 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5; § 106 Abs 5a SGB 5

• IWW
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• rpmed.de (Kurzinformation)

  Prüfgremien dürfen Praxisbesonderheiten schätzen, aber nicht pauschalieren

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Entsprechend betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass es der Zielsetzung des Gebots entspricht, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17) .

  Soweit die RGV 2002 verordnungssteuernde Wirkung hat - insbesondere also in Hinblick auf die in der Anl 1 festgesetzten Richtgrößen - kommt ihr für die vor ihrer Bekanntmachung liegenden Zeiträume allerdings echte Rückwirkung zu, die nach der Rspr des BSG rechtswidrig wäre (SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… zur im Jahr 2002 abweichenden Rechtslage in Bayern: SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) .

  Nach der stRspr des BSG ( SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 ) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gemäß § 296 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 ).

  Im Übrigen löst die lediglich pauschale Behauptung eines Verfahrensbeteiligten, das Verordnungsvolumen sei nicht ordnungsgemäß erfasst worden, keine Verpflichtung zur weiteren Beweiserhebung bzw zur Vorlage versichertenbezogener Verordnungsblätter aus (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 31) .

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 ).

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (… vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 ), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt ( vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 ).

• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (… vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris ).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen dem Arzt (… vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN ).

  Er ist gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen ( vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Dies gilt umso mehr, als die Rüge fehlerhafter Daten im Klageverfahren verspätet ist, weil entsprechender Vortrag im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen muss (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 ).

  Hintergrund ist, dass jeder Prüfungszeitraum einer gesonderten Beurteilung unterliegt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 23 ) und der entsprechende Vortrag der Klägerin für 2002 erkennbar verspätet erfolgt ist.

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen dem Arzt ( vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN ).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

 
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden ( vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris ).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist ( stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 mwN ).
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen ( vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 ), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (… vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 ).
• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Denn es ist ihm auch im Rahmen des den Prüfgremien zustehenden Beurteilungsspielraums nicht gestattet, eine sachgerechte Aufbereitung des Sach- und Streitstands und eine konkrete Tatsachenermittlung durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen (vgl hierzu BSGE 55, 110 ff;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31) .
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.02.2011 - L 3 KA 100/10

  Sozialgerichtliches Verfahren - aufschiebende Wirkung einer Klage - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Diese Begründung hat der Senat bislang noch als ausreichend angesehen (vgl hierzu den Senatsbeschluss vom 21. Februar 2011 - L 3 KA 100/10 B ER) .
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Entsprechend betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass es der Zielsetzung des Gebots entspricht, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Vertragsärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17) .
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Gegenstand des Verfahrens ist - entsprechend der stRspr des Bundessozialgerichts (BSG) zu Prüfungsverfahren im Bereich der Wirtschaftlichkeit ( vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 und 39 ) - allein der Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 14. Januar 2010.
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …
• BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14
  Wie der Senat - in Übereinstimmung mit der stRspr des Bundessozialgerichts ((BSG);… vgl hierzu BSG SozR 2200 § 368n Nr. 27;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, jeweils mwN) - aber bereits wiederholt dargelegt hat (vgl hierzu die Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 - juris und vom 26. November 2014 - L 3 KA 104/12), hätte das SG den Bescheid des Beklagten nicht ersatzlos aufheben dürfen, sondern den Ausschuss außerdem zu einer Neubescheidung verurteilen müssen.

  Insoweit hat der Beklagte (im Ergebnis zugunsten des Klägers (vgl hierzu das Senatsurteil vom 5. März 2014 aaO)) zwar die Vorgaben in Anl 5 der RGV verletzt; ein Anspruch darauf, bei einer solchen Konstellation auch die weiteren Abzüge unter Verletzung der RGV einzuberechnen, kann daraus aber unter keinem denkbaren Gesichtspunkt abgeleitet werden.

  Bereits aus diesem Grund sind die entsprechenden Bescheide des Beklagten rechtswidrig (so bereits die Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 21/12).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Datenfehler - Verordnungskosten …

  Bereits aus diesem Grund sind die entsprechenden Bescheide des Beklagten rechtswidrig ( so bereits Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 21/12) .
• SG Hannover, 03.02.2016 - S 78 KA 153/15
  Insoweit ist die Bindungswirkung von Teilentscheidungen von der Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa in Bezug auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten dem Grunde nach anerkennt (…vgl.: BSG, Urt. v. 21.06.1995 - 6 RKa 35/94;… LSG NSB, Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 21/12;… Urt. v. 04.11.2015 - L 3 KA 16/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 93/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 20/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 92/11; Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 14/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 8/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 7/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 104/12).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14
  Wie der Senat - in Übereinstimmung mit der st Rspr des Bundessozialgerichts (BSG;… SozR 2200 § 368n Nr. 27;… SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, jeweils mwN) - bereits wiederholt dargelegt hat (vgl Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 - juris; vom 26. November 2014 - L 3 KA 104/12), hätte es den Bescheid jedoch nicht ersatzlos aufheben dürfen, sondern den Beklagten außerdem zur Neubescheidung verurteilen müssen.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15
  Denn aus der Anerkennung einer Praxisbesonderheit hat zu folgen, dass alle Arzneimittel (ggf anteilig) zu berücksichtigen sind, die zur Behandlung des anerkannten Erkrankungsbildes notwendig sind (vgl Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 90/12).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15
  Das wird schon daran deutlich, dass der Nachtrag zur RGV 2001 erst am 12. Juli 2005 vereinbart worden ist und daher erkennbar nicht mehr zu den bei Inkrafttreten des ABAG (zum 1. Januar 2002) geltenden Vereinbarungen gehört, deren Weitergeltung (für 2002) Art. 3 § 2 S 1 ABAG anordnet (stRspr des erkennenden Senats; vgl hierzu ua das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12).
• SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15
  Den auf dieser Weise für den einzelnen Vertragsarzt erfassten Verordnungsdaten kommt die Vermutung der Richtigkeit zu; sie begründen den Anscheinsbeweis für das Volumen der von ihm veranlassten Verordnungskosten (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 90/12 mwN; Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 14/12).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 35/14
  Angesichts dieser weitreichenden materiell-rechtlichen Konsequenzen hat der Senat schon bisher § 106 Abs. 5d S 1 SGB V für Zeiträume vor dem 1. Januar 2004 für unabwendbar gehalten (vgl Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 - juris); hieran hält er fest.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14
  a) Der Senat hat sich in st Rspr (zB Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 - juris - und vom 26. November 2014 - L 3 KA 104/12) nicht der Auffassung des SG angeschlossen, wonach in Verfahren, die die Rechtmäßigkeit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zum Gegenstand haben, das Anfechtungsbegehren eines Arztes dem Erlass eines Neubescheidungsurteils iSv § 131 Abs. 3 SGG entgegenstehen soll.